HỒ SƠ MẪU LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
2024-09-23 08:06:00.0
UBND XÃ TIÊN HỘI
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ
HỒ SƠ MẪU
Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
DANH MỤC
THÀNH PHẦN HỒ SƠ MẪU LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
Tên thủ tục: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
Thành phần hồ sơ:
Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
|
Tên giấy tờ |
Mẫu đơn, tờ khai |
Số lượng |
|
Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); |
Mau so 2a.docx |
Bản chính: 1 |
|
Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); |
Mau so 2b.docx |
Bản chính: 1 |
|
Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). |
Mau so 03.docx |
Bản chính: 1 |
Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng
|
Tên giấy tờ |
Mẫu đơn, tờ khai |
Số lượng |
|
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). |
Mau so 1a.docx Mau so 1b.docx Mau so 1c.docx Mau so 1d.docx Mau so 1đ.docx |
Bản chính: 1 |
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A.
Ngày/tháng/năm sinh: 01/01/2012 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
Số ĐDCN hoặc Căn cước công dân số: 019123456789.
2. Hộ khẩu thường trú: xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên.
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? Ở với bà Nguyễn Thị D - tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên.
3. Tình trạng đi họ
□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): Lớp 2B - Trường Tiểu học Tiên Hội.
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ………………../………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……….. /…………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng …..../...........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: 0 đồng. Hưởng từ tháng .............../…………
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có.
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có.
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ......................
- Dạng tật: ................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .................................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng: Nguyễn Thị C đã chết ngày 01/6/2023 theo Giấy chứng tử số 10/TLKT ngày 01/01/2023 do UBND xã Tiên Hội cấp.
có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ................. /………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng …………./ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng …../ ………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……..…/ …………
9. Thông tin về cha của đối tượng: Con ngoài giá thú.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Số tài khoản nhận hỗ trợ: .....................................,ngân hàng........................... chi nhánh ..............................................., chủ tài khoản ..............................................
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:………………………..................... Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: …………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………... |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
A Nguyễn Văn A |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ......................................... là đúng.
|
|
Ngày ....... tháng ….... năm ....... |
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A.
Ngày/tháng/năm sinh: 01 /01 /1980 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: 019xxxxxxxxxxx.
Cấp ngày 01/01/2021 Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH.
2. Hộ khẩu thường trú: Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên.
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? Ở với vợ Nguyễn Thị B tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên.
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: ..........................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do: Hết tuổi).
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): .................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……………..... / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……….../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……….../ ………….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV: Năm 2018.
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………………..…… Ngày cấp : …………..……
Nơi cấp .................................................................................................................
- Dạng tật: ..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) Không.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Số tài khoản nhận hỗ trợ: .....................................,ngân hàng........................... chi nhánh ..............................................., chủ tài khoản ..............................................
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………… Ngày cấp: ………….…………………. Nơi cấp: ………………………………. Mối quan hệ với đối tượng: …………... Địa chỉ: ………………………………. |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) A
Nguyễn Văn A |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN
Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................ là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ C
Ngày/tháng/năm sinh: 01 I 01 I 1983 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: 019xxxxxxxxxx
Cấp ngày 01/ 01 / 2021 Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH
2. Hộ khẩu thường trú: Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? Ở với con tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định): Có chồng là anh Nguyễn Văn A chết ngày 01/01/2023 theo Giấy chứng tử số 01/TLKT ngày 02/01/2023 do UBND xã Tiên Hội cấp.
6. Số con đang nuôi 01 người. Trong đó Trung Na6 tuổi 01 người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học 0 người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng): Cháu Nguyễn Thị B sinh ngày 01/01/2012; tại xóm Trung Na, xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên; đang theo học tại lớp 8A trường THCS Tiên Hội; đang hưởng BHYT hộ nghèo, miễn giảm học phí.
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) :Khai như con thứ nhất (nếu có)
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Số tài khoản nhận hỗ trợ: .....................................,ngân hàng........................... chi nhánh ..............................................., chủ tài khoản ..............................................
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………… Ngày cấp: ……………………....... Nơi cấp: ……………………………. Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: …………………………… |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) C
Nguyễn Thị C |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………... đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................ là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ B.
Ngày/tháng/năm sinh: 01/01 / 1943 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số 019xxxxxxxxxx Cấp ngày 01/ 01 / Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH
2. Hộ khẩu thường trú: Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? Ở với con tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……….………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ………………….….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng…………..….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……………..………
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ………
- Dạng tật: ...............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ................................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) Có chồng là ông Nguyễn Văn B
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): Con trai Nguyễn Văn K, 48 tuổi, nghề nghiệp: Giáo viên; nơi ở: Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên.
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..........................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Số tài khoản nhận trợ giúp XH: ...................................,ngân hàng........................... chi nhánh ............................................., chủ tài khoản ............................................
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: …………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: …………………………….. |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) B Nguyễn Thị B |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ TIÊN HỘI
Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A
Ngày/tháng/năm sinh: 01I011985 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: 019xxxxxxxx cấp ngày 01/01/2021
Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH
2. Hộ khẩu thường trú: xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? Ở với vợ Nguyễn Thị C tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .........................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do: Hết tuổi)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ...........................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:. 0 đồng. Hưởng từ tháng..../ ….....
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: 0 đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số 05761000400 Ngày cấp : 26/9/2023 ; Nơi cấp UBND xã Tiên Hội
- Dạng tật: Vận động
- Mức độ khuyết tật: Nặng
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: Không cử động được chân
9. Tình trạng hôn nhân : Đã kết hôn với bà Nguyễn Thị C
10. Số con (Nếu có):. 02 người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: 0 người.
11. Khả năng tự phục vụ? Không
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: vợ Nguyễn Thị C tại xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Số tài khoản nhận hỗ trợ: .....................................,ngân hàng........................... chi nhánh ..............................................., chủ tài khoản ..............................................
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: …………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………... ……………………………………… |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) A
Nguyễn Văn A |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ TIÊN HỘI
Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................ là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
Mẫu số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ C
Ngày/tháng/năm sinh: 01/01/1980 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: 019xxxxxxxxxx cấp ngày 01/ 01/2021
Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH.
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ): Xóm Trung Na, Xã Tiên Hội, Đại Từ, Thái Nguyên
3. Số người trong hộ: 04 người (Trong đó người khuyết tật 01 người).
Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng 01 người (Đang sống tại hộ 01 người)
- Khuyết tật nặng 0 người (Đang sống tại hộ 0 người)
- Khuyết tật nhẹ 0 người (Đang sống tại hộ 0 người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): Nhà ở kiên cố
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
Bà Nguyễn Thị A đang hưởng trợ cấp khuyết tật đặc biệt nặng theo QĐ số 314/QĐ-UBND ngày 01/03/2023 của UBND huyện Đại Từ; thời gian hưởng tháng 03 năm 2023
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………… Mối quan hệ với đối tượng: … Địa chỉ: ……………………………… |
Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) C
Nguyễn Thị C |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ A
Ngày/tháng/năm sinh: 20/08/1975 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: 019xxxxxxxxxx Cấp ngày 08/4 /2021
Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: Xóm Trung Na, xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên:
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) Xóm Trung Na, xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
Nhà ở kiên cố của bà Nguyễn Thị A, Xóm Trung Na, xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: 5.000.000đ/tháng
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ A
Ngày/tháng/năm sinh: 20/08/1975 Giới tính: : Nữ Dân tộc: Kinh
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số : 019xxxxxxxxxx Cấp ngày 08/4 /2021
Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH
Nơi ở hiện nay: Xóm Trung Na, xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): Có kinh nghiệm
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ………………... Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ...................................................................................................................
- Dạng tật: Không
- Mức độ khuyết tật: Không
d) Tình trạng hôn nhân: Đã ly hôn
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ...................................)
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): Không
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): .................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: .......................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày… .../ …... / ............
Nơi cấp:...................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: ......................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………………... Ngày cấp: …………………….
Nơi cấp: ..................................................................................................................
- Dạng tật: ................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có
(Ghi bệnh............................................................................................................. )
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ....................................................................................................................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện Đại Từ cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu Trần Văn D (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
Số tài khoản nhận hỗ trợ: .....................................,ngân hàng........................... chi nhánh ..............................................., chủ tài khoản ..............................................
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG Cháu Trần Văn D đồng ý để bà Nguyễn Thị A chăm sóc nuôi dưỡng D Trần Văn D |
Ngày ... tháng ... năm ... A
Nguyễn Thị A |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN
Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ... |
