Mẫu hồ sơ mai táng phí cho đối tượng người có công

2024-09-23 08:17:00.0

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ TIÊN HỘI BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

MẪU

HỒ SƠ MẪU

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG CHO ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI CÓ CÔNG

Tiên Hội, Năm 2024

MẪU

DANH MỤC

Thành phần:

Số thứ tự	Tên giấy tờ	Số Lượng	Loại giấy tờ
1	Tờ khai mẫu số 12	01	Bản chính
2	Căn cước công dân/ CMTND	01	Bản chính
3	Giấy chứng tử	01	Bản chính
4	Giấy ủy quyền ( Nếu có )	01	Bản chính

Phiếu tiếp nhận và trả kết quả

MẪU

Mẫu số 12

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------

BẢN KHAI

Để giải quyết chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần: TRẦN VĂN A.

Ngày tháng năm sinh 11/04/1952: Nam.

Quê quán: xã ……………….…., huyện …………..………, Tỉnh …………………..

Nơi thường trú: Xóm ………………...., xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.

Thuộc đối tượng người có công (1): …………………………………………………. đang hưởng trợ cấp ưu đãi hàng tháng.

Quyết định hưởng trợ cấp số: ……. ngày …. tháng 10 năm 2008 của Sở LĐTBXH

Tỷ lệ tổ thương cơ thể (nếu có) từ …… đến …………%

Từ trần ngày ….. tháng ……… năm 2024.

Theo giấy chứng tử số .. ngày … tháng 01 năm 2024 của Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội

Mức trợ cấp, phụ cấp hằng tháng/ trợ cấp một lần: ……………….đ

Trợ cấp, phụ cấp hằng tháng đã nhận đến hết tháng ………... năm 2024

2. Người hoặc tổ chức nhận mai táng phí:

a) Cá nhân:

Họ và tên: TRẦN THỊ B

Ngày tháng năm sinh: ………………………….: Nam (Nữ)……………

CCCD/CMND số 019…………….. Ngày cấp ……………. Nơi cấp: Cục cảnh sát QLHC về CTXH

Quê quán: xã ……………., huyện ……………., tỉnh …………………….

Nơi thường trú: Xóm ……….., xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên

Số điện thoại: ……………………..

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: là……………………

b) Tổ chức:

Tên tổ chức:…………………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………….

Người đại diện theo pháp luập…………………..…….Chức vụ:…………………….

Số điện thoại:…………………………………………………………………………

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần:

Họ và tên: TRẦN THỊ B

Ngày tháng năm sinh: …………………………..: Nam (Nữ)

CCCD/CMND số ………… Ngày cấp ……. Nơi cấp: Cục cảnh sát QLHC về CTXH

Quê quán: xã …………………, huyện ………………, tỉnh ………………………

Nơi thường trú: Xóm …………….., xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên

Số điện thoại: ………………………………………………………………………...

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: là Vợ

4. Thân nhân người có công:

a) Danh sách thân nhân (2)

TT	Họ và tên	Năm sinh	Nơi thường trú	Quan hệ với người có công	Nghề nghiệp	Hoàn cảnh hiện tại (3)
1	Trần Thị B	1956	Xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên	Vợ	Hưu trí	Bình Thường

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Cơ sở giáo dục đang theo học
					Tên cơ sở	Thời gian bắt đầu đi học

5. Số tài khoản nhận hỗ trợ: …………………., tại ngân hàng (Viettinbank) chi nhánh huyện Đại từ, tỉnh Thái Nguyên. Chủ tài khoản: Tăng Thị A.

Tiên Hội, ngày.. ..tháng......năm 2024 Tiên Hội, ngày.....tháng......năm 2024

Xác nhận của UBND xã Tiên Hội Người khai

Nội dung khai và chữ ký trên bản khai là đúng. (Ký, ghi rõ họ và tên)

TM. UBND XÃ

( Chữ ký, dấu, họ và tên)

MẪU

TỈNH THÁI NGUYÊN HUYỆN ĐẠI TỪ UBND XÃ TIÊN HỘI

¯¯¯¯¯¯¯

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Số: 51/2023/TLKT-BS

……………………., ngày 05 tháng 10 năm 2023

MẪU

TRÍCH LỤC KHAI TỬ

(BẢN SAO)

¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …….

Giới tính: ……… Dân tộc: …….. Quốc tịch: Việt Nam Số định danh cá nhân:……..

Giấy tờ tùy thân: Thẻ căn cước công dân số 0190…..... , Cục Cảnh sát quản lý hành chính về

trật tự xã hội cấp ngày 17/12/202..

Đã chết vào lúc XX giờ XX phút, ngày XX tháng XX năm 20XX ghi bằng chữ: Mười XX giờ, XX phút, ngày XX, tháng X, năm XXXX

Nơi chết: xóm XX,Xã XX, Huyện Đại Từ, Tỉnh Thái Nguyên

Đã được đăng ký khai tử tại: UBND xã XX, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên Số: 17/2023 ngày 05 tháng 10 năm 2023

Thực hiện trích lục từ: Sổ đăng ký khai tử

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH

…………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ….... tháng ……. năm …..., tại gia đình Chúng tôi gồm có:

Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CCCD/CMTND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với đối tượng
TT	Họ và tên	Nơi cư trú	Số	Ngày cấp	Nơi cấp	Mối quan hệ với đối tượng
1	Nguyễn Văn C	Xã Tiên Hội	019xxxxxxxxx	…./…./…...	Cục CS QLHC về TTXH	Con
2	Nguyễn Thị L	Xã Tiên Hội	019xxxxxxxxx	…./…./…...	Cục CS QLHC về TTXH	Con
3	Nguyễn Văn Q	Xã Tiên Hội	019xxxxxxxxx	…./…./…...	Cục CS QLHC về TTXH	Con

Bên được ủy quyền:

Họ và tên: Nguyễn Văn A

Sinh ngày …….. tháng ……. năm ……… Nam/Nữ: Nam Trú quán: Xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.

CCCD/CMTND/Hộ chiếu số: 019xxxxxxxxx Ngày cấp: …./…./…...Nơi cấp: Cục Cảnh sát QLHC về TTXH .

Nội dung ủy quyền (*):

Chúng tôi nhất trí ủy quyền cho ông Nguyễn Văn A đứng lên làm hồ sơ và nhận tiền mai táng phí cho ông Nguyễn Văn K

Xác nhận của UBND xã

Bên ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ký	Nguyễn Văn C

Ký	Nguyễn Thị L	Ký	Nguyễn Văn A
Ký	Nguyễn Văn Q

MẪU

XÃ TIÊN HỘI

BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

Số: 7/BPTNTKQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tiên Hội, ngày 07 tháng 03 năm 2024

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: H55.99.04-230607-00xx

(Liên 1: Lưu)

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả: Xã Tiên Hội.

Tiếp nhận hồ sơ của: Nguyễn Văn A.

Địa chỉ: Xóm..................................... xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên

Số điện thoại: 0xxxxxxxx Email:………………………………………………….

Nội dung yêu cầu giải quyết: Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội Lê Thị C Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1. - Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); - Bản sao giấy chứng tử của đối tượng; - Bản sao quyết định hoặc danh sách thôi hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp người từ đủ 80 tuổi đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.

Số lượng hồ sơ: 1 (bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: 5ngày

Thời gian nhận hồ sơ: 08:56:14 ngày 07/03/2023

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: 08:56:14 ngày 14/03/2023

Đăng ký nhận kết quả tại: Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả

Trước khi lấy kết quả, vui lòng tra cứu thông tin tại: https://dichvucong.thainguyen.gov.vn Vào sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số: 01 Số bộ hồ sơ: 1

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ

(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký và ghi rõ họ tên)

Đỗ Thị Kim Dung SĐT:0962870005