ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ TIÊN HỘI     BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

MẪU

HỒ SƠ MẪU

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG CHO ĐỐI TƯỢNG BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tiên Hội, Năm 2024

1. Thành phần:

1. Phiếu tiếp nhận và trả kết quả:

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số 20 )

1. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)
   1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):NGUYỄN VĂN A

Ngày/tháng/năm sinh: ……………. Giới tính: …… . Dân tộc: ……

1. Hộ khẩu thường trú: Xã Tiên Hội, huyện Đại Từ,  tỉnh Thái Nguyên.
2. Ngày XX tháng YY năm 2024 chết
3. Nguyên nhân chết: Già bệnh chết hoặc bệnh chết
4. Thời gian mai táng : xx/yy/2024
5. Địa điểm mai táng : Xóm …………. xã Tiên Hội, huyện Đại Từ,  tỉnh Thái Nguyên

II.THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng
   1. Tên cơ quan, tổ chức: ..............................................................................................

• Địa chỉ: ......................................................................................................................
  1. Họ và tên người đại diện cơ quan: ............................................................................
• Chức vụ: ...................................................................................................................
  1. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng
     1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện): NGUYỄN VĂN A

Ngày/tháng/năm sinh: 14/06/1957

Số CCCD: 019xxxxxxxx cấp ngày :xx/yy/2021 Nơi cấp: Cục cảnh sát QLHC về TTXH

1. Hộ khẩu thường trú: Xã Tiên Hội, huyện Đại Từ,  tỉnh Thái Nguyên. Nơi ở: Xóm..................... xã Tiên Hội, huyện Đại Từ,  tỉnh Thái Nguyên
2. Quan hệ với người chết: Con

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày…………tháng………..năm 2024

Người khai

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã Tiên Hội đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)............... là đúng.

TRÍCH LỤC KHAI TỬ

(BẢN SAO)

¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …….

Giới tính: ………                       Dân tộc: ……..                   Quốc tịch: Việt Nam Số định danh cá nhân:……..

Giấy tờ tùy thân: Thẻ căn cước công dân số 0190…..... , Cục Cảnh sát quản lý hành chính về

trật tự xã hội cấp ngày 17/12/2022

Đã chết vào lúc XX giờ XX phút, ngày XX tháng XX năm 20XX ghi bằng chữ: Mười XX giờ, XX phút, ngày XX, tháng X, năm XXXX

Nơi chết: xóm XX,Xã XX, Huyện Đại Từ, Tỉnh Thái Nguyên

Đã được đăng ký khai tử tại: UBND xã XX, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên Số: 17/2024 ngày 05 tháng 10 năm 2024

Thực hiện trích lục từ: Sổ đăng ký khai tử

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ….... tháng ……. năm …..., tại gia đình Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

1. Bên đƣợc ủy quyền:

Họ và tên: Nguyễn Văn A

Sinh ngày …….. tháng ……. năm ……… Nam/Nữ: Nam Trú quán: Xã Tiên Hội, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.

CCCD/CMTND/Hộ chiếu số: 019xxxxxxxxx Ngày cấp: …./…./…...Nơi cấp: Cục Cảnh sát QLHC về TTXH .

1. Nội dung ủy quyền (*):

Chúng tôi nhất trí ủy quyền cho ông Nguyễn Văn A đứng lên làm hồ sơ và nhận tiền mai táng phí cho ông Nguyễn Văn K